Przypadek 18-2004: 61-letni mężczyzna z krwawieniem odbytniczym

Przypadek 18-2004, omówiony przez Shellito i in. (Wydanie 10 czerwca), dotyczy leczenia raka odbytnicy i zawiera zalecenie, że odpowiednie badanie patologiczne wycinków wymaga pobrania nie mniej niż 15 mezorektalnych węzłów chłonnych. Z mojego doświadczenia wynika, że próbki z tego regionu u pacjentów, którzy nie otrzymali leczenia przedoperacyjnego rzadko zawierają tak dużą liczbę węzłów chłonnych, a próbki od osób poddanych leczeniu są jeszcze mniejsze. Liczba węzłów chłonnych zmienia się w zależności od długości jelita grubego – a nawet od pacjenta do pacjenta – w szczególności od odbytnicy jako strefy ubogiej w węzeł. Terapia neoadiuwantowa pogarsza zbieranie węzłów, ponieważ wydaje się, że ablacja lub zmniejszenie wielkości wielu normalnych węzłów chłonnych. Odzyskiwanie czterech lub pięciu węzłów po takim zabiegu jest bardziej realistyczne, z niektórymi okazami, pomimo drobiazgowego badania, nie daje żadnego. Pomocne mogą być techniki usuwania tłuszczu, ale zastanawiam się, jakie jest prawdopodobieństwo znalezienia guzów mających przerzuty. Chirurdzy i onkolodzy powinni co najmniej raz spróbować wyszukać peryferyjne węzły chłonne z tych okazów, aby docenić, jak trudne może być to zadanie.
Andrew Mitchell, MD
Hôpital Maisonneuve-Rosemont, Montreal, QC H1T 2M4, Kanada
amitchell. [email protected] gouv.qc.ca
Odniesienie1. Case Records of Massachusetts General Hospital (Case 18-2004). N Engl J Med 2004; 350: 2500-2509
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
W znakomitym przeglądzie nowych postępów w leczeniu raka odbytnicy omawiający przypadek 18-2004 pomijają historię rodzinną pacjenta i status niestabilności mikrosatelitarnej guza. Historia rodzinna jest ważna, ponieważ dziedziczny niepolipowaty rak jelita grubego ma niespecyficzny fenotyp i często jedyną wskazówką dla tej diagnozy jest agregacja rodzinna.1 W tym przypadku jednak dziedziczny niepolipowaty rak jelita grubego może już być podejrzewany na podstawie występowania synchronicznych nowotworów jelita grubego . Ta cecha jest kryterium testowania niestabilności mikrosatelitarnej nowotworu w niedawno zmienionych wytycznych Bethesda w celu identyfikacji osób zagrożonych dziedzicznym niepolipicznym rakiem jelita grubego.2 W jednym badaniu to kryterium było w 96 procentach czułe na przewidywanie niestabilności mikrosatelitarnej o wysokiej częstotliwości, 3 co samo w sobie jest związane ze znacznym ryzykiem mutacji linii zarodkowej w przypadku dziedzicznego raka jelita grubego bez polipowatości. Postępowanie z rakiem odbytnicy u pacjenta, takiego jak w tym przypadku, powinno zatem obejmować badanie niestabilności mikrosatelitarnej guza, a jeśli wyniki są pozytywne, doradztwo w zakresie badań genetycznych w kierunku dziedzicznego raka jelita grubego spoliferacyjnego.
Benoît Panzini, MD
Center Hospitalier Universitaire de Montréal, Montreal, QC H2L 4M1, Kanada
benoit.panzini. [email protected] gouv.qc.ca
3 Referencje1. Lynch HT, de la Chapelle A. Dziedziczny rak jelita grubego. N Engl J Med 2003; 348: 919-932
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Umar A, Boland CR, Terdiman JP, i in. Zmienione wytyczne Bethesda dotyczące dziedzicznego niepolipicznego raka jelita grubego (syndrom Lyncha) i niestabilności mikrosatelitarnej J Natl Cancer Inst 2004; 96: 261-268
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Terdiman JP, Gum JR Jr, Conrad PG, i in. Skuteczne wykrywanie dziedzicznych niepolipowatych nosicieli raka jelita grubego przez badanie przesiewowe niestabilności mikrosatelitarnej guza przed badaniem genetycznym linii płciowej. Gastroenterology 2001; 120: 21-30
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Zgadzamy się z Dr. Mitchellem, że istnieje wiele zmian w liczbie węzłów chłonnych, które można odzyskać, a także zmienność, która jest oparta na skrupulatności patologa.
Dr Panzini słusznie zwraca uwagę na znaczenie syndromów genetycznych w raku jelita grubego. Nie podkreślaliśmy tego w dyskusji, ponieważ ocena komponentu genetycznego nie wpłynęła na sposób, w jaki radziliśmy sobie z rakiem tego pacjenta. Jednak jego historia rodzinna była negatywna w przypadku nowotworów jelita grubego. Nie mamy standardowej polityki instytucjonalnej w odniesieniu do określania statusu niestabilności mikrosatelitarnej w przypadku raka jelita grubego. Patolog może wybrać przypadki oznaczania niestabilności mikrosatelitarnej na podstawie cech kliniczno-patologicznych, które mogą obejmować wywiad rodzinny w kierunku raka jelita grubego, prawostronny guz u pacjenta młodszego niż 50 lat, synchroniczne lub metachroniczne raki jelita grubego lub histologiczne wyniki sugerują guz o niestabilności mikrosatelitarnej. Niemniej jednak, niektórzy klinicyści martwią się o długoterminowe konsekwencje dla pacjenta i członków rodziny podczas wykonywania testów genetycznych.
Paul C. Shellito, MD
Aaron P. Caplan, MD
Massachusetts General Hospital, Boston, MA 02114
[hasła pokrewne: trójtlenek arsenu, kruczenie w jelitach, specjalizacje lekarskie warszawa ]
[patrz też: klasterowe bóle głowy, olx sulechów, klasyfikacja icd 10 ]