Przypadek 11-2004: Chłopiec z wysypką, obrzękiem i nadciśnieniem

W dyskusji dotyczącej przypadku 11-2004, w którym uczestniczył młody chłopiec z układowym toczniem rumieniowatym, dr Somers i jego współpracownicy (problem z 8 kwietnia) stwierdzili, że ostateczna diagnoza tocznia rumieniowatego układowego wymaga spełnienia 4 z 11 kryteriów w czasie. To stwierdzenie niestety utrwala powszechne błędne przekonanie. Kryteria klasyfikacji chorób reumatycznych według American American of Rheumatology, w tym kryteria klasyfikacji tocznia rumieniowatego układowego, 2,3 są empiryczne i nie mają na celu włączenia lub wykluczenia konkretnej diagnozy u konkretnego pacjenta. Głównym celem ustalenia tych kryteriów było zaoferowanie standardu, który pozwala na porównanie grup pacjentów z różnych ośrodków, biorących udział w różnych badaniach klinicznych, w tym w badaniach terapeutycznych.
Rajiv K. Dixit, MD
Północnej Kalifornii Centrum Stawów, Walnut Creek, CA 94598
3 Referencje1. Case Records of Massachusetts General Hospital (Case 11-2004). N Engl J Med 2004; 350: 1550-1559
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Tan EM, Cohen A, Fries JF, i in. W 1982 r. Zmieniono kryteria klasyfikacji tocznia rumieniowatego układowego. Arthritis Rheum 1982; 25: 1271-1277
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Hochberg MC. Aktualizacja American College of Rheumatology poprawiła kryteria klasyfikacji tocznia rumieniowatego układowego. Arthritis Rheum 1997; 40: 1725-1725
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
W Przypadku 11-2004 podano brak eozynofilii i brak poprawy w odstawianiu amoksycyliny w wykluczeniu zapalenia nerek wywołanego lekami. Jednak alergiczne śródmiąższowe zapalenie nerek charakteryzuje się naciekaniem kanalikowo-śródmiąższowym granulocytami i zwykle, ale nie zawsze, eozynofilami.1 Ponadto, eozynofilia we krwi nie jest ani wrażliwa ani swoista, a eozynofilia występuje tylko w jednej trzeciej przypadków ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek. około czterech do sześciu tygodni, aby objawy ustąpiły po odstawieniu leków, 3 i z niewydolnością nerek, okres półtrwania amoksycyliny zwiększa się siedem razy, co prowadzi do jej zatrzymania. 4 Czasowa korelacja wysypki i niewydolności nerek po amoksycylinie stosowanie, brak zaburzeń hematologicznych (które są powszechne u dzieci z układowym toczniem rumieniowatym, ale nie były widziane w tym przypadku), i specyficzne testy dla tocznia układowego (np. test dla przeciwciał przeciw dwuniciowemu DNA) wskazują bardziej na typ III nadwrażliwość, według mnie.
Stwierdzenie, że labetalol jest selektywnym beta-blokerem, jest nieprawidłowe. Ma właściwości blokujące alfa, a także beta-blokujące, choć jego działanie kliniczne jest podobne do działania selektywnego beta-blokera.4
G. Sivagnanam, MD
Chengalpattu Medical College, Chengalpattu 603 001, Indie
[email protected] com
4 Referencje1. Brady HR, Brenner BM. Ostra niewydolność nerek. W: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, wyd. Zasady Harrison w zakresie chorób wewnętrznych. 15 ed. Vol. 2. Nowy Jork: McGraw Hill, 2001: 1541-51.
Google Scholar
2. Kher V, Arora P. Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek W: Mandal AK, wyd. Książka tekstowa nefrologii dla lekarzy Azji i Pacyfiku. 2nd ed. New Delhi, Indie: Jaypee Brothers, 2004: 123-32.
Google Scholar
3. Mathew C, Joshi VR. Toczeń rumieniowaty układowy. W: Sen Gupta PC, wyd. Immunologia kliniczna. New Delhi, Indie: Oxford University Press, 2003: 667-80.
Google Scholar
4. Nadciśnienie tętnicze, dławica piersiowa, zawał mięśnia sercowego oraz nerki i układ moczowy. W: Lawrence DR, Bennet PN, Brown MJ. Farmakologia kliniczna. 8 ed. Edynburg: Churchill Livingstone, 1997: 443, 484-99.
Google Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: kliniczne objawy tocznia rumieniowatego układowego są bardzo szerokie, a dr Dixit prawidłowo wskazuje, że kryteria diagnostyczne opracowane przez American College of Rheumatology1,2 nie mają być wyłączne. Rzeczywiście, niektóre dzieci mają bardziej wyizolowane objawy, a następnie mają później zajęcie wielonarządowe, wszystkie stanowią część tej samej ewoluującej przewlekłej choroby zapalnej.
Oprócz umożliwienia porównywania podobnych grup pacjentów, obecność czterech z tych kryteriów wzrasta do ponad 95 procent czułości i swoistości przypuszczalnego rozpoznania tocznia rumieniowatego układowego w porównaniu z innym procesem reumatologicznym lub układowym.3 Nie należy tego pomijać. Chociaż mniej niż cztery kryteria nie wykluczałyby rozpoznania, obecność czterech kryteriów pomogła uczynić toczeń rumieniowaty układowy o wiele bardziej prawdopodobną domniemaną diagnozą i pomogła dostosować dalszą ostateczną diagnostyczną ocenę.
Dr Sivagnanam ma również rację, że ani eozynofilia, ani eozynofiliauria nie są czułym lub swoistym markerem śródmiąższowego zapalenia nerek. W rzeczywistości, tylko do 30 procent pacjentów z śródmiąższowym zapaleniem nerek wywołanym penicyliną (jak należy przypuszczać w tym przypadku u dziecka) z eozynofilią, oprócz gorączki i wysypki. długotrwałe rozpoznanie różnicowe, obecność eozynofilii lub eozynofilii i związane z nimi objawy ogólnoustrojowe mogą pomóc w ukierunkowaniu oceny.
Mimo, że dzieci potrzebują około 10 tygodni na powrót do zdrowia po ostrej niewydolności nerek ze względu na wszystkie rodzaje śródmiąższowego zapalenia nerek, 5 czynności nerek może się ustabilizować lub zacząć się poprawiać wcześniej, szczególnie po usunięciu czynnika powodującego obrażenia. Co więcej, chociaż wydalanie amoksycyliny będzie miało wpływ na niewydolność nerek, dalsze podawanie antybiotyku prawdopodobnie zaostrzy sytuację i jest klinicznie istotne jako funkcjonalnie wysoka dawka.
Zgadzamy się z rozróżnieniem między dr Sivagnanamem między farmakologicznymi i klinicznymi definicjami beta-blokerów. Jednakże labetalol może być i był z powodzeniem stosowany, tak jak w tym przypadku, ze względu na jego aktywność beta-blokerową. Z powodzeniem używamy go w tym i innych podobnych przypadkach w naszej praktyce.
Michael JG Somers, MD
Szpital Dziecięcy w Bostonie, MA 02115
Ghaleb H. Daouk, MD
MassGeneral Hospital for Children, Boston, MA 02114
5 Referencje1. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, i in. W 1982 r. Zmieniono kryteria klasyfikacji tocznia rumieniowatego układowego. Arthritis Rheum 1982; 25: 1271-1277
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2 Hochberg MC. Aktualizacja American College of Rheumatology poprawiła kryteria klasyfikacji tocznia rumieniowatego układowego. Arthritis Rheum 1997; 40: 1725-1725
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Niaudet P, Salomon R. Liszaj rumieniowaty układowy. W: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, eds. Nefrologia dziecięca. 5 ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004: 865-86.
Google Scholar
4. Appel GB. Ostre
[patrz też: kurcz przełyku, endometrioza miednicy mniejszej, emg kielce ]
[przypisy: kalafior wartości odżywcze, kalarepa kalorie, olx myślenice ]