Nieinwazyjna wentylacja

Badanie przeprowadzone przez Estebana i jego współpracowników (wydanie 10 czerwca) zostało zatrzymane na podstawie analizy śródokresowej po 43 ofiarach śmiertelnych. Reguła zatrzymania oparta na wartości P wynoszącej 0,048 została wywołana (zatrzymanie granicy, P = 0,05). Załóżmy, że badanie zostało kontynuowane, z dalszym monitorowaniem przez komitet ds. Bezpieczeństwa danych i monitoringu, a pięciu dodatkowych pacjentów zostało zrekrutowanych do każdej grupy. Jeśli nastąpiłaby kolejna śmierć ze standardową opieką, wartość P byłaby większa niż 0,07. Jeśli w każdej grupie wystąpiłaby inna śmierć, wartość P byłaby większa niż 0,05. W obu przypadkach badanie byłoby kontynuowane. Ten scenariusz ilustruje niestabilność wartości P wokół granicy zatrzymania.
W pierwszym międzynarodowym badaniu przeżycia zawałów (ISIS-1), występowała nadwyżka śmiertelności z beta-blokerami po 120 zgonach (P <0,05) .2 Niemniej jednak badanie kontynuowano, a po 700 zgonach znaczna redukcja śmiertelności3 - wynik potwierdzony wynikami innych badań.2 Jeśli Esteban i jego współpracownicy przyjęli bardziej rygorystyczną zasadę zatrzymania, 4 która uwzględniała wszystkie dostępne dane, 5 badanie mogło być kontynuowane i zapewniało większą wiarygodność dowód. Teraz dalsze próby są nadal konieczne.
William O. Tarnow-Mordi, MRCP, FRCPCH
University of Sydney, Sydney, NSW 2145, Australia
[email protected] wh.usyd.edu.au
Val Gebski, M.Stat.
University of Sydney, Sydney, NSW 2050, Australia
Anne Cust, MPH
Krajowa Rada ds. Badań Medycznych i Medycznych, Clinical Trials Center, Sydney, NSW 2050, Australia
5 Referencje1. Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, i in. Nieinwazyjna wentylacja z dodatnim ciśnieniem niewydolności oddechowej po ekstubacji. N Engl J Med 2004; 350: 2452-2460
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Yusuf S. Wyzwania w prowadzeniu i interpretacji randomizowanych badań fazy II (pilotażowej). Am Heart J 2000; 139: S136-S142
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Pierwsze Międzynarodowe Badanie Grupy Wsparcia Przeszkodzeń w Infarct. Randomizowane badanie dożylnego atenololu wśród 16 027 przypadków podejrzenia ostrego zawału mięśnia sercowego: ISIS-1. Lancet 1986; 2: 57-66
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Peto R, Pike MC, Armitage P, i in. Projektowanie i analiza randomizowanych badań klinicznych wymagających przedłużonej obserwacji u każdego pacjenta. I. Wprowadzenie i projektowanie. Br J Cancer 1976; 34: 585-612
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Warn D. Nieinwazyjna wentylacja w ostrej niewydolności oddechowej – aktualizacja metaanalizacyjna. Crit Care Med 2002; 30: 555-562
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Uważamy, że niektóre aspekty techniki nieinwazyjnej wentylacji mogły być odpowiedzialne za brak skuteczności w badaniu przeprowadzonym przez Estebana et al. Wybrany przez nich tryb respiratora to zestaw podtrzymujący ciśnienie, aby uzyskać objętość oddechową większą niż 5 ml na kilogram masy ciała. Mogło to być niewystarczające, ponieważ zwykle zaleca się ustawienie objętości oddechowej na około 10-15 ml na kilogram Autorzy nie komentują nacisków na drodze lotniczej. Autorzy miareczkowali frakcję zainspirowanego tlenu i dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe, aby utrzymać tętnicze nasycenie tlenem powyżej 90 procent. Jednakże ciśnienie w końcowej fazie wydechowej musi być ustawione, aby zapobiegać ponownemu wdychaniu, aby utrzymać pęcherzyki płucne u pacjentów z bardzo niską aktywnością resztkową, a zwłaszcza u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, aby zrównoważyć samoistne pozytywne ciśnienie końcowowodniowe1. dane te uniemożliwiają nam stwierdzenie, czy brak skuteczności wiąże się z nieinwazyjną wentylacją lub z metodą, z którą wykonujemy wentylację nieinwazyjną.2
Salvador Díaz-Lobato, Ph.D.
Hospital Universitario La Paz, 28046 Madryt, Hiszpania
[email protected] es
Sagrario Mayoralas-Alises, MD
Hospital de Móstoles, 28935 Mostoles, Hiszpania
José Villamor, Ph.D.
Hospital Universitario La Paz, 28046 Madryt, Hiszpania
2 Referencje1. Diaz Lobato S, Mayoralas-Alises S. Wentylacja nieinwazyjna. Arch Bronconeumol 2003; 39: 566-579
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Truwit JD, Bernard GR. Wentylacja nieinwazyjna – nie naciskaj zbyt mocno. N Engl J Med 2004; 350: 2512-2515
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Esteban i jego współpracownicy zgłaszają, że nieinwazyjna wentylacja może zwiększać ryzyko zgonu i nie zmniejsza ryzyka potrzeby ponownej infekcji u pacjentów z niewydolnością oddechową po ekstubacji. W badaniu wzięło udział 28 pacjentów w grupie leczonej standardowo, którzy otrzymali ratunkową wentylację nieinwazyjną. Jeśli u tych pacjentów wystąpi niewydolność leczenia i jeśli zostaną oni włączeni do innych pacjentów w tej grupie, którzy zostali ponownie poddani reaktywacji, wówczas grupa stosująca standardową terapię miała znacznie większe ryzyko potrzeby ponownej infekcji niż grupa nieinwazyjno-wentylacyjna ( względne ryzyko, 1,39, przedział ufności 95%, 1,11 do 1,76, P <0,001). Inni autorzy wykorzystali ten punkt końcowy do oceny niewydolności oddechowej po ekstubacji.1
28 pacjentów, którzy przeszli na drugą stronę, może być najokrutniejszymi pacjentami w grupie standardowej terapii i może mieć wyższą śmiertelność, jeśli nie do stosowania nieinwazyjnej wentylacji jako terapii ratunkowej – punkt, który nie jest omawiany w artykule. Pomocne byłoby więcej informacji na temat podstawowych cech tych pacjentów. Jest możliwe, że wentylacja nieinwazyjna zmniejszyła ryzyko potrzeby ponownej podaży, ponieważ tylko 7 z 28 pacjentów, którzy otrzymali terapię ratunkową (25 procent) wymagało reintubacji.
David A. Lipson, MD
Jeffrey S. Sager, MD
University of Pennsylvania, Philadelphia, PA 19104
[email protected] med.upenn.edu
Odniesienie1. Keenan SP, Powers C, McCormack DG, Block G. Nieinwazyjna wentylacja nadciśnieniowa w przypadku poopeubacyjnej niewydolności oddechowej: randomizowana kontrolowana próba. JAMA 2002; 287: 3238-3244
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Zgadzamy się z hipotetycznym scenariuszem opisanym przez Tarnowa-Mordiego i współpracowników, ale kiedy przeprowadzono badanie, istniała grupa o podwyższonej śmiertelności Musieliśmy natychmiast przerwać badanie. Nasze badanie nie jest porównywalne z ISIS-1, ponieważ w tym badaniu nie było żadnych wcześniej zdefiniowanych kryteriów zatrzymania. Nadmierna śmiertelność w grupie eksperymentalnej po 120 zgonach jest obserwacją opisaną po opublikowaniu badania.
Lipson i Sager analizują nasze dane na podstawie bardziej rygorystycznej analizy wed
[hasła pokrewne: neurolog wrocław, endometrioza miednicy mniejszej, białaczka starcza ]
[podobne: kłykciny kończyste leczenie, olx parczew, kminek właściwości ]